免疫缺陷者避孕
免疫缺陷者避孕（特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者及获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者）的核心原则是双重保护（Dual Protection），即在高效预防非意愿妊娠的同时，阻断性传播感染（包括HIV的交叉感染或重复感染）[1]。
在排除特定抗逆转录病毒治疗（ART）药物相互作用的前提下，HIV感染者可安全使用绝大多数激素避孕方法与长效可逆避孕方法（LARC）。对于存在合并感染风险或伴侣状态未知的个体，屏障避孕法（如安全套）是不可替代的基础防线。
机制与原理
免疫缺陷对生殖系统的影响
免疫缺陷状态本身并不直接导致不孕，但HIV感染引起的慢性免疫激活和炎症反应可能影响下丘脑-垂体-性腺轴的功能，导致促性腺激素释放激素、促卵泡激素和黄体生成素分泌异常，进而引起卵巢功能减退或月经周期紊乱[2]。此外，免疫抑制状态使生殖道黏膜更容易受到淋病、衣原体感染、梅毒及人乳头瘤病毒（HPV）等病原体的侵袭，增加盆腔炎性疾病和宫颈癌的风险。
药物相互作用与药代动力学机制
HIV感染者在选择激素避孕时，必须评估其正在使用的ART药物及合并用药对肝脏细胞色素P450酶系（特别是CYP3A4）的影响。甾体激素（如雌二醇和孕酮）主要通过CYP3A4代谢。
- 酶诱导作用：部分ART药物（如利福平、利托那韦、依非韦伦）是CYP3A4的强效诱导剂，会加速激素代谢，降低其血药浓度，导致短效口服避孕药、避孕贴片或阴道避孕环失效，引发意外妊娠。
- 酶抑制作用：部分蛋白酶抑制剂（PIs）可能抑制CYP3A4，导致激素浓度升高，增加血栓或肝毒性风险，但临床上通常无需调整激素剂量[3]。
循证数据与避孕方法选择
激素避孕
大量队列研究表明，使用激素避孕不会加速HIV感染者的疾病进展，也不影响ART药物的病毒学抑制效果。WHO《避孕方法使用医学合格标准》（MEC）将HIV感染者使用各类激素避孕方法的等级评定为1级（无限制）或2级（益处大于风险）[4]。
- 复方雌孕激素避孕药与单纯孕激素口服避孕药：在与整合酶抑制剂（INSTIs）或核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）联用时，无临床显著相互作用，可常规使用。
- 醋酸甲羟孕酮避孕针与复方避孕注射剂：适用于无法坚持每日服药的感染者，但需注意长效孕激素可能对骨密度产生轻微影响，建议补充钙和维生素D。
长效可逆避孕方法（LARC）
LARC因其高效（避孕方法 Pearl 指数接近0）、依从性好，被推荐为HIV感染者的首选避孕方式之一[5]。
- 宫内节育器：包括含铜IUD和激素宫内节育系统。若HIV感染者无活动性生殖道感染，放置IUD是安全的（WHO MEC 1级或2级）。术前需通过阴道微生态评价、衣原体感染检测及淋病潜伏周期评估，排除淋病和衣原体感染。若存在严重免疫抑制（CD4+ T细胞<200个/μL）且伴有反复盆腔炎性疾病，则暂缓放置。
- 避孕皮下埋植剂：不受多数ART药物（除利福平外）影响，避孕效能极高，适合合并肝功能异常或存在血栓高风险的感染者。
屏障避孕法
对于HIV感染者，尤其是单阳伴侣或存在多性伴情况者，安全套和女用安全套是唯一能同时提供避孕和预防STI保护的方法。
- 解剖学覆盖：正确使用安全套可完全覆盖阴茎海绵体、阴茎头、包皮系带及阴道、阴道前庭等黏膜区域，有效阻断含有病毒的精囊分泌物、前列腺液及前庭大腺分泌物的交换。
- 材质与润滑剂：必须使用水基或硅基润滑剂。油基润滑剂（如凡士林）会导致乳胶安全套在数秒内破裂。
- 依从性：每次性行为（包括阴道交、肛交和口交）均需全程、正确使用，并在性同意的前提下进行。
紧急避孕
在发生无保护性行为或安全套破裂后，需尽快采取紧急避孕药或放置含铜宫内节育器。若感染者正在服用CYP3A4诱导剂（如利福平、依非韦伦），口服左炔诺孕酮的疗效会大幅降低，此时首选含铜IUD，或在医师指导下将左炔诺孕酮剂量加倍[6]。
特殊情形
合并结核感染
HIV感染者合并结核分枝杆菌感染时，常需使用利福平或利福布汀。利福平是强效CYP3A4诱导剂，会显著加速激素代谢，导致短效口服避孕药、避孕贴片或阴道避孕环失效。若必须使用利福平，应改用非激素方法（如含铜IUD）或长效注射/植入方法，并严格联合使用安全套[7]。
合并肝炎与肝功能不全
合并乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎的感染者，若进展至肝硬化或肝功能不全，需参考肝肾功能不全避孕原则。重度肝功能受损者禁用复方雌孕激素避孕药（MEC 3级或4级），可选择单纯孕激素方法或含铜IUD。
哺乳期与产后
在资源充足地区，HIV感染者不建议母乳喂养，以消除母婴传播风险。因此，其避孕方案无需考虑哺乳对激素的限制，可参考产后避孕及剖宫产后避孕原则，在产后尽早启用LARC[8]。
跨性别者与青春期
- 跨性别者避孕：跨性别男性（出生指派为女性）若保留子宫体和卵巢，且与具有精子产生能力的伴侣发生性行为，仍有妊娠风险。外源性睾酮治疗不能作为避孕手段，需使用避孕皮下埋植剂或含铜IUD。
- 青春期避孕：青少年HIV感染者面临更高的意外妊娠和STI双重风险，应优先推荐LARC，并结合青少年性病预防教育。
双重保护与暴露预防
U=U理念与单阳伴侣
“U=U”（Undetectable = Untransmittable，持续检测不到=不传染）是单阳伴侣避孕与防传播的循证基础。若HIV阳性伴侣通过ART达到并维持病毒载量检测不到（通常指<200 copies/mL，持续至少6个月），其通过性行为传播HIV的风险为零[9]。在此前提下，经医师评估后，可通过高效避孕方法（如LARC）替代安全套以实现生育计划，但此方案不能预防梅毒、淋病等其他STI。
PrEP与PEP的联合应用
对于HIV阴性伴侣，在安全套之外，应评估并启用HIV暴露前预防（PrEP）。若发生安全套破裂等高危暴露，需在72小时内（越早越好，最好在2小时内）启动HIV暴露后预防（PEP），并完成28天的疗程，同时注意阻断药副作用的监测[10]。
伴侣通知与接触者追踪
在确诊STI或HIV急性期感染时，应遵循医学伦理与法律规范，配合疾控部门进行伴侣通知与接触者追踪，以阻断传播链。
常见误区澄清
- HIV感染者绝对不能吃激素避孕药 —— 错。只要排除了利福平类药物的相互作用，HIV感染者可以安全使用复方或单纯孕激素避孕药，且不会影响抗病毒治疗效果。
- 免疫缺陷者上环会导致严重盆腔感染 —— 错。只要术前筛查排除活动性生殖道感染（如淋病、衣原体感染），HIV感染者放置宫内节育器的感染风险与健康人群无显著差异。
- 安全套会影响抗逆转录病毒药物的吸收 —— 错。屏障避孕法属于物理阻断，不参与人体药代动力学，对ART药物浓度无任何影响。
- 免疫缺陷者不能生育，必须绝育 —— 错。随着ART的发展，HIV感染者的生育权得到充分保障。通过规范的抗病毒治疗和孕产妇性病筛查与阻断，母婴传播率可降至1%以下。
常见问题（FAQ）
Q：我正在服用抗结核药（含利福平），还能吃短效避孕药吗？ A：不建议。利福平会大幅降低短效避孕药的血药浓度，导致避孕失败。建议改用避孕皮下埋植剂、含铜宫内节育器，或在医生指导下调整避孕方案，并必须同时使用安全套。
Q：伴侣是HIV阴性，我们想要无套性行为，如何避孕和防传播？ A：若HIV阳性伴侣已达到并维持病毒载量检测不到（U=U），经医师评估后，可通过HIV暴露前预防（PrEP）结合高效避孕方法（如LARC）来替代安全套。但此方案不能预防梅毒、生殖器疱疹等其他STI，需定期进行尿液性病筛查和咽拭子性病检测。具体方案必须由感染科医师与妇产科医师共同制定。
Q：漏服短效避孕药怎么办？ A：参考激素避孕的漏服处理原则。若漏服时间<12小时，应尽快补服；若>12小时，避孕效果可能降低，需在接下来7天内加用安全套。若发生在服药第一周且近期有无保护性行为，需评估是否使用紧急避孕药。
Q：发生安全套破裂如何补救？ A：立即停止性行为。HIV阴性伴侣需在72小时内前往定点医院感染科或疾控中心评估并启动HIV暴露后预防（PEP）。同时，女性需尽快放置含铜宫内节育器或服用紧急避孕药。事后需进行HIV检测窗口期内的随访检测。
中国大陆实操与就医指引
就医时该说什么
就诊时，请务必向医师提供以下信息：
- 完整的ART用药清单（包括药名、剂量、服药时间）。
- 近期的CD4+ T细胞计数、HIV病毒载量报告。
- 肝肾功能、血脂、血糖等生化指标。
- 明确的生育意愿与避孕需求。
咨询与处方途径
- ART药物与避孕药的相互作用评估：应在定点医院感染科或皮肤性病科医师指导下进行。
- 激素避孕处方及LARC放置：需前往妇幼保健院或综合医院妇产科/计划生育科。
- 互联网医院：部分三甲医院互联网医院支持复诊开药，可在线获取短效口服避孕药，但首次放置LARC或评估复杂药物相互作用必须线下就医。
费用量级
- 安全套：社区卫生服务中心或定点医院感染科常可免费获取；药店购买约 10-50元/盒。
- 短效口服避孕药：约 30-100元/月。
- LARC（皮下埋植/宫内节育器）：材料费及手术费约 500-2000元不等，部分省市纳入医保或有国家免费计划生育技术服务项目。
随访复查计划
HIV感染者应严格执行随访复查计划：
- 每3-6个月复查HIV病毒载量、CD4+ T细胞计数及肝肾功能。
- 每年进行一次宫颈细胞学检查和高危型HPV DNA检测（女性）。
- 根据性行为方式，定期进行咽拭子性病检测和直肠拭子性病检测。
- 若使用激素避孕，需监测激素避孕与脂质代谢及激素避孕与骨密度的变化。
历史与背景
在HIV/AIDS流行早期，由于缺乏有效治疗手段且存在严重的社会歧视，HIV感染者的生育权常被剥夺，避孕多以绝育或强制屏障法为主。随着ART的普及和“U=U”理念的科学确立，全球公共卫生政策从“禁止生育”转向“支持安全生育与计划妊娠”。WHO和各国指南逐步明确，HIV感染者享有与其他人群同等的避孕知情选择权，强调通过避孕咨询与知情选择，在保障母婴安全的前提下，尊重感染者的生殖自主权[11]。
参见
参考来源
- ↑ World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015 (updated 2023).
- ↑ 中华医学会感染病学分会. 中国艾滋病诊疗指南（2021年版）[J]. 中华内科杂志, 2021.
- ↑ World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015 (updated 2023).
- ↑ World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015 (updated 2023).
- ↑ Centers for Disease Control and Prevention. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016.
- ↑ World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015 (updated 2023).
- ↑ 中华医学会感染病学分会. 中国艾滋病诊疗指南（2021年版）[J]. 中华内科杂志, 2021.
- ↑ World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015 (updated 2023).
- ↑ Cohen MS, et al. Antiretroviral Therapy for the Prevention of HIV-1 Transmission. N Engl J Med. 2016.
- ↑ 中华医学会感染病学分会. 中国艾滋病诊疗指南（2021年版）[J]. 中华内科杂志, 2021.
- ↑ World Health Organization. Sexual and reproductive health and rights of people living with HIV. Geneva: WHO; 2021.